Pränatale Diagnostik - pränatale Euthanasie

HLI-Report Nr. 18 1/1997

Inhaltsverzeichnis:

Pränatale Diagnostik - Pränatale Euthanasie
Arbeitsgemeinschaft Evangelischer Ärzte der Schweiz
Schweizerische Gesellschaft für Bioethik
Vereinigung Katholischer Aerzte der Schweiz

Pränatale Diagnostik - eine für Eltern und Ärzte verpflichtende embryonale Qualitätskontrolle?
Dr. med. Adelheid Grüniger

News aus aller Welt
Thema Gewissensfreiheit der Hebammen
(Leserbrief an die NZZ, Freitag, 18. Oktober 1996, Nr. 243, S. 73 )
In einer Umfrage lehnten 64 % die Fristenlösung ab

Vor 10 Jahren verfassten die Arbeitsgemeinschaft Evangelischer Ärzte der Schweiz, die Schweizerische Gesellschaft für Bioethik und die Vereinigung Katholischer Ärzte der Schweiz die folgende Stellungnahme zur pränatalen Diagnostik unter dem Titel "Pränatale Diagnostik - Pränatale Euthanasie". Diese Erklärung wurde im November 1987 von der Schweizerischen Ärztezeitung publiziert. Inhaltlich hat die Erklärung an Aktualität nichts eingebüsst, weshalb sie unverändert abgedruckt wird.

Vor jedem ärztlichen Handeln steht die Befunderhebung und, wenn möglich, eine genaue Diagnosestellung. Diese hat im Idealfall eine kausale oder sonst mindestens eine symptomatische Therapie zur Folge. Ist nach der Diagnosestellung eine Therapie nicht möglich, stellt dies eine grosse Herausforderung an den Arzt dar. Er hat den Patienten zu führen, zu begleiten , zu stützen und ihm trotz der unabänderlichen Gegebenheiten Wege zur Bewältigung, zu Halt und Sinn aufzuzeigen. Die Begleitung unheilbarer Kranker gehört genauso zum ärztlichen Handeln wie das Anbieten einer adäquaten Therapie in dem Fall, wo diese möglich ist. Unheilbar Kranke konfrontieren den Arzt mit den Grenzen der Medizin und mit der eigenen Begrenztheit.
Auch der pränatalen Diagnosestellung kann eine entsprechende Therapie folgen. In diesem Fall erhält der Träger der Krankheit den Status eines Patienten und damit die ihm zustehende und verpflichtende Würde zuerkannt. Wenn aber weder eine kausale noch eine symptomatische Therapie möglich ist, ändert sich in der Einstellung auch des Arztes oft bewusst oder unbewusst der Status des Trägers der Krankheit. Es wird nicht mehr von einem Patienten gesprochen, sondern, z.B. von einem "Embryo mit pathologischem Stoffwechsel oder Gendefekt". So lässt sich - bei verändertem Status - angesichts fehlender therapeutischer Möglichkeiten der Träger eliminieren, um sowohl der Familie wie dem heranreifenden Kind seelisches Leiden und Entbehrungen zu ersparen.
Die Bestrebungen, gewisse Diagnosen in die Frühschwangerschaft vorzuverlegen, sowie einfachere Diagnoseverfahren zu entwickeln, ändern nichts an dem dahinterliegenden Grundproblem: man beginnt zwischen "lebenswertem - zumutbarem" und "lebensunwertem - unzumutbarem" Leben zu unterscheiden. Mit dem Ausbau der pränatalen Diagnostik wächst zwangsläufig auch die Liste der Indikationen zum Schwangerschaftsabbruch. Mit zunehmendem Angebot infolge neuer Entdeckungen und Entwicklungen wächst die Nachfrage. Die Verantwortung der Forscher für die Anwendung ist eine direkte und liegt auf der Hand. Durch Einführung volkswirtschaftlicher Aspekte erwächst in Zukunft unweigerlich ein gewisser Druck bis schliesslich Zwang zum Schwangerschaftsabbruch. Wenn schwere Behinderung vorgeburtlich erfasst werden kann, ist das Akzeptieren derselben nicht schon bald Verantwortungslosigkeit der Eltern auf Kosten des Sozialstaates?
Angesichts der zunehmenden Verbreitung und Propagierung der pränatalen Diagnostik sehen sich die Unterzeichneten herausgefordert, ihren Standpunkt klar darzulegen:

1. Die Pränatale Diagnostik umfasst verschiedenste Methoden der Früherkennung und ist keine Prävention an sich. Wir befürworten vorgeburtliche diagnostische Massnahmen,
die dazu dienen, dem gefährdeten oder missgebildeten Ungeborenen zu helfen (z.B. bei Rhesusinkompatibilitaeten, kindlicher Mangelentwicklung, Hydrocephalus, Harnwegsmissbildungen).

2. Pränatale Diagnostik mit dem Ziel, Behinderte schon gar nicht bis zur Geburt heranreifen zu lassen, sondern sie möglichst früh zu eliminieren, lehnen wir entschieden ab. Wir betrachten es als unstatthaft, über "lebenswertes und unwertes" Leben zu entscheiden. Daher lehnen wir den Schwangerschaftsabbruch, auch als Konsequenz pränataler Diagnostik, uneingeschränkt ab.

3. Niemand darf sich anmassen, das Lebensrecht anderer zu bestimmen, auch der Arzt nicht. Helfen und Lindern sind seine Aufgaben, nicht Leben vernichten. Dies gilt in besonderer Weise unsern völlig wehrlosen ungeborenen Mitmenschen gegenüber, unabhängig davon, ob sie nach menschlichem Urteil krank oder gesund sind. Für uns ist die Vernichtung eines behinderten Mitmenschen zu keinem Zeitpunkt seiner Lebensgeschichte akzeptabel.

Bis vor kurzem galt Behinderung, ob vor oder nach der Geburt aufgetreten, als Gegebenheit. Der Mitmensch, die Gesellschaft sind dadurch herausgefordert. Behinderung ist nie nur ein Problem des Betroffenen und seiner Familie, sie geht uns alle an. Die Probleme der Gesellschaft dürfen erst recht nicht
Grund zur pränatalen Euthanasie sein. Diese ist eine Missachtung der Menschenrechte.
Schaffhausen, Fribourg und Muttenz,
im Oktober 1987

Für die Arbeitsgemeinschaft Evangelischer Ärzte der Schweiz:
Dr. med. E. Pfaehler, Präsident

Für die Schweizerische Gesellschaft für Bioethik:
Prof. Dr. phil. E. Giovannini, Präsident

Für die Vereinigung Katholischer Ärzte der Schweiz:
Dr. med. J. Baettig, Präsident.

(Aus Schweizerische Ärztezeitung, Band 68. 1987 Heft 46, 18.11.87 S. 2139)

Pränatale Diagnostik - eine für Eltern und Ärzte
verpflichtende embryonale Qualitätskontrolle?

Die schweizerische, gynäkologische Chefärztekonferenz hat 1992 einen sehr beachtenswerten Kommissionsbericht zum Problem der vorgeburtlichen Untersuchungen veröffentlicht (Informationsbulletin Nr. 27 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe).

Insbesondere hält sie darin fest, dass der Ausschluss oder Nachweis einer kindlichen Missbildung nicht die primären Ziele der Schwangerschaftsvorsorge sind, sondern dass vorbeugende und therapeutische Massnahmen zur Verbesserung der Prognose (für das Kind und die Mutter) die erste Priorität haben müssen! Deshalb sei der praktisch tätige Frauenarzt nicht verpflichtet jede schwangere Frau über alle diesbezüglichen Möglichkeiten zu informieren.
"Es wäre beängstigend sollten sich pränatale (=vorgeburtliche) Tests irgendwelcher Art einmal als allgemeiner Sorgfaltsstandard für pflichtbewusste Elternschaft ausbilden... Der Respekt vor dem menschlichen Leben würde so untergraben. Eine Qualitätskontrolle am Beginn des Lebens könnte auch Auswirkungen haben auf gesellschaftliche Haltungen gegenüber der Lebensqualität am Ende des Lebens; sie könnte den Befürworterin der Euthanasie zusätzliche Legitimität verleihen."

In einem weiteren Abschnitt werden recht ausführlich die negativen Spätfolgen auf das Leben, die öffentliche und die menschliche Akzeptanz, die rechtlichen Konsequenzen und das subjektive seelische Trauma für das der Pränataldiagnostik "entschlüpfte" behinderte Kind - ja der Behinderten ganz allgemein - behandelt. Es wird (indirekt) angeregt, dass die beschränkten finanziellen Mittel in unserem Gesundheitswesen doch lieber für die Entwicklung besserer Therapien von Behinderten eingesetzt werden sollten. (Ist sehr kostenintensiv.) Die intensive Forschung und Anwendung der pränatalen Diagnostik als routinemässige Vorsorgeuntersuchung auf Missbildungen ist sehr kostenintensiv. Darüber hinaus berge diese auch bedeutende weltanschauliche Probleme in sich, die es jedem dabei beratenden Arzt verunmöglichen "neutral" zu beraten - dass heisst ohne Schwergewicht für oder gegen die pränatale Diagnostik (bzw. deren mögliche Konsequenzen - wie z.B. der Schwangerschaftsabbruch).

Diese Schlussfolgerungen sind eingebettet in einen geschichtlichen Überblick über die Pränataldiagnostik und die diesbezüglichen heutigen Möglichkeiten, deren Fehlerquellen und Nebenwirkungen, deren Kosten sowie über deren Einsatzkriterien - die kritisch diskutiert werden.
Ich möchte aus dieser umfassenden Palette hier nur einige Punkte herausgreifen:

In der Pränataldiagnostik gibt es sogenannte invasive und nicht-invasive Methoden:
1. nicht-invasive Methoden sind: Blutuntersuchungen aller Art bei der Mutter / den Eltern (vor und während der Schwangerschaft), Ultraschalluntersuchungen (Schwangerschaftsalter, Geburtsterminbestimmung, Zwillingsschwangerschaften, Lagebestimmung von Kind und Nachgeburt, Wachstumsrückstand des Kindes oder der Plazenta, Missbildungen, die zu heilen sind, so wie solche die nicht therapierbar sind), die Kardiotokographie (CTG = Herztonkurven zur rechtzeitigen Erfassung eines drohenden Sauerstoffmangels für das Kind).
2. Die invasiven (operativ eingreifenden) Methoden sind mit Risiken für das Kind verbunden. Dazu zählen:
Gewebsentnahmen am frühen Embryo und an der frühen und späten Plazenta (Chorionzottenbiopsie, Plazentapunktion), Fruchtwasseruntersuchungen, und Nabelschnurblutentnahmen in der Gebärmutter (Cordozentese).

Mit diesen Methoden können aber längst nicht alle Missbildungen und Entwicklungsstörungen erkannt werden: Ein normales Testresultat kann nie ein gesundes Kind garantieren!
Am häufigsten erfasst werden damit: Mongoloide Kinder, offener Rücken bzw. offene Bauchwand des Kindes, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Wasserköpfchen, fehlende Grosshirnanteile, gewisse schwere Erbanomalien.

Folgendes Beispiel zeigt deutlich das Dilemma der Pränataldiagnostik:

Wollte man 60% der 120 in der Schweiz jährlich heranwachsenden mongoloiden Kinder erfassen, so müsste man 5000 Fruchtwasserpunktionen durchführen. Bei einem Mindestrisiko von 1-2% gesunder Kinder, die durch die Fruchtwasserpunktion geschädigt werden und in der Regel als Abort weggehen, würde dies 50 - 100 dadurch geschädigte, bzw. absterbende Kinder pro Jahr ausmachen, um 72 mongoloide Kinder erfassen zu können! Dabei ist allgemein bekannt, dass auch bei den mongoloiden Kindern die mongoloide Störung nur leicht - oder aber sehr ausgeprägt sein kann, was - wie bei den offenen Rücken - in der Regel vor der Geburt nicht genau abschätzbar ist.
Noch häufiger können z.B. isolierte Wasserkopf-Kinder durch einen recht einfachen operativen Eingriff sofort nach der Geburt zu gesunden Kindern mit normaler Intelligenz werden.

Zu Recht wird in dieser Chefarzt-Stellungnahme immer wieder auf die Wichtigkeit einer umfassenden Beratung der Eltern schon vor (auch nicht-invasiven) Tests hingewiesen: Immer wieder machen Ärzte Missbildungs-Bluttests bei den schwangeren Müttern, ohne sie zu orientieren und um ihre Einwilligung zu fragen, und immer wieder fallen einige dieser Tests so aus, dass eine Missbildung möglich ist. Wollte man dies näher abklären (beweisen bzw. sicher ausschliessen) so müsste man einen Fruchtwassertest anschliessen - den viele Eltern dann ablehnen, weil sie ihr meist dann ja doch gesundes Kind nicht durch die Fruchtwasseruntersuchung eventuell schädigen wollen... und müssen in der Folge die weitere Schwangerschaft voll Ungewissheit und Ängste durchstehen! Falsch "positive Resultate" bei gesunden Kindern gibt es bei der Chorionzottenbiopsie (Gewebsentnahme an der frühen Plazenta) übrigens noch häufiger!

Ein weiteres Beispiel zeigt den in der heutigen Zeit der hohen Gesundheitskosten unverhältnismässigen Kostenaufwand:
Wollte man auch nur alle mongoloiden Kinder und alle Spaltbildungen (offener Rücken etc.) erfassen - das heisst ca. 250 Kinder pro 100'000 Geburten und Jahr in der Schweiz, und dafür bei allen Frauen die entsprechenden Tests/ Untersuchungen machen (=generelles Screening) hätte schon vor 5 Jahren nur allein dafür mit 22 Millionen Franken/ Jahr gerechnet werden müssen.
Die Zahlen an Verkehrsopfern unter den Kindern, die Dunkelziffern der Kindsmisshandlungen, der die Kinder schädigende Genussmittelkonsum in der Schwangerschaft etc., liess die Kommission schon 1992 die Frage stellen, ob hier angesichts der eingeschränkten Geldressourcen im Gesundheitswesen nicht zuerst diese Probleme gelöst werden sollten, bevor neue Ziele in Angriff genommen werden.

Abschliessend scheint mir folgende, ganz klare Aussage dieser gynäkologischen Chefärztekommission heute von zentralster Wichtigkeit: die Eltern sollen sowohl das volle Recht haben, eine pränatale Diagnostik überhaupt abzulehnen, als auch ein medizinisch und sozial voll akzeptiertes Recht, trotz eventuell festgestellter Missbildung, das Kind auszutragen! Die Verantwortlichen dieser Kommission wehren sich vehement dagegen, dass das Leben von Kindern mit Missbildungen unwert sei.

Ebenso soll auch der Arzt ganz klar das Recht haben, eine pränatale Diagnostik oder gar, als Folge davon, die Durchführung einer Abtreibung abzulehnen.

Dr. med. Adelheid Grüniger

News aus aller Welt - News aus aller Welt - News aus

Leserbriefe an die NZZ
Freitag, 18. Oktober 1996, Nr. 243, S. 73:

Es grenzt ja schon an Schizophrenie, wenn einerseits jungen Männern das Recht zugestanden wird, aus Gewissensnot das Soldatenhandwerk nicht erlernen zu müssen und ihre Dienstpflicht während eines Zivildienstes zu erfüllen, und anderseits junge Mädchen, die sich zur Hebamme und Geburtshelferin ausbilden wollen, staatlich gezwungen werden, aktiv am Töten von Föten nach dem 4. Schwangerschaftsmonat teilzunehmen. Sind angehende Hebammen mit Gewissensnot wirklich nur «Fundamentalistinnen», welche fragwürdige «Gelüste» (cit. NZZ) haben? Ist der individuelle Gewissenskonflikt bei Fragen um das Konzept «Leben» wirklich hinter eine Entscheidung von Drittpersonen zu stellen? In einer Zeit, in der jedermann sich moralisch entrüsten darf über das Verfüttem von Tierkadavern in Mehlform an Grasfresser oder über das klammheimliche Horten von blutbeflecktem Nazi-Raubgold in der Schweiz, sollte doch mehr Respekt als nur ein zynisch-bemitleidendes Lächeln Personen entgegengebracht werden, welche dem Leben als solchem einen hohen moralisch-ethischen Wert beimessen. Der Zürcher Kantonsrat hat hier ein trauriges Schauspiel geboten.
Peter Rupf (Genf)

In einer Umfrage lehnten 64 % die Fristenlösung ab

"Soll in der Schweiz die Fristenlösung eingeführt und damit die Abtreibung in den ersten 14 Wochen der Schwangerschaft vereinfacht werden?" Diese Frage wurde vom Brückenbauer an die Leserinnen und Leser gestellt. Die Mehrheit der insgesamt 4346 Stimmen lehnte die Fristenlösung ab. 64 % Nein standen 36 % Ja gegenüber.
(Brückenbauer 47, 20. November 1996, 63.)